[1] Chapitre 1 Remerciements page 3

1.1 Personnes page 3

1.2 Institutions page 4

[2] Chapitre 2 Avertissement et méthodologie page 7

2.1 Avertissement page 7

2.2 Méthodologie page 8

[3] Chapitre 3 Sigles et abréviations page 11

3.1 Entités page 11

3.2 Personnes page 13

3.3 Diverses page 15

[4] Chapitre 4 L’histoire de l’accident page 23

4.1 Introduction page 24

4.2 Historique de l’histoire de l’accident page 24

4.3 Le déroulement des événements page 29

4.4 La découverte de l’accident page 32

4.5 Les institutions nationales page 37

4.6 Les facteurs sociaux page 38

4.7 Petite histoire non autorisée de la bombe de césium page 39

[5] Chapitre 5 L’accident technologique majeur page 41

5.1 En quoi Goiânia est-il un ATM ? page 42

5.2 Premières mesures prises page 42

5.3 Mise en route des machines institutionnelles page 44

5.3.1 Les premiers faits et actes page 44

5.3.2 La mise en place de la procédure page 47

5.3.3 Impréparation des institutions page 49

5.4 Conditions d’aggravation page 52

5.5 Quelques faits dans le temps et dans l’espace page 55

5.6 Futur(s) accident(s) page 56

5.6.1 Considérations générales page 56

5.6.2 Considérations post-Goiânia page 58

[6] Chapitre 6 Considérations physiques page 61

6.1 Radioactivité page 62

6.1.1 Données sur la radioactivité page 62

6.1.2 Les unités page 64

6.1.2.1 Becquerel / Curie page 64

6.1.2.2 Coulomb par Kilogramme / Roentgen page 64

6.1.2.3 Gray / Rad page 64

6.1.2.4 Sievert / Rem page 65

6.1.2.5 Résumé des unités page 65

6.1.3 Demi-vie d’un élément radioactif page 66

6.1.4 Irradiation, contamination et protection page 67

6.2 Applications industrielles de la radiation ionisante au Brésil page 68

6.3 Les appareils de radiothérapie au Brésil page 69

6.3.1 Données numériques et géographiques page 69

6.3.2 Conditions d’exploitation des sources radioactives page 70

6.3.2.1 Conditions concernant le matériel page 70

6.3.2.2 Conditions concernant les personnes page 70

6.3.2.3 Exemple de conditions réelles d’exploitation page 71

6.3.2.4 Conditions d’élimination d’une source radioactive page 71

6.3.3 Contrôles et contrôleurs des radiations ionisantes page 72

6.4 La bombe de radiothérapie incriminée page 74

6.4.1 Origine de l’appareil page 74

6.4.2 Le césium 137 de l’appareil page 75

6.4.2.1 Le césium 137 page 75

6.4.2.2 Le césium dans la source page 76

6.5 évolution après l’accident page 77

6.5.1 évolution à Goiânia page 77

6.5.2 évolution au Brésil page 79

[7] Chapitre 7 Lésions médicales et radioprotection page 81

7.1 Aspects médicaux immédiats de l’accident de Goiânia page 82

7.1.1 Bilan des victimes page 82

7.1.2 Premières mesures médicales page 84

7.1.3 Prise en charge hospitalière des victimes page 86

7.1.4 Particularités des expositions externes lors de l’accident de Goiânia page 88

7.1.5 Traitement des brûlures cutanées et du SAI page 91

7.1.6 Prise en charge de la décontamination du Césium 137 page 95

7.1.7 Examens anatomopathologiques et prise en charge des corps des victimes contaminées décédées page 99

7.1.8 Mesures de radioprotection mises en place l’hôpital page 101

7.2 Situation médicale actuelle page 103

7.2.1 Organisation du suivi des patients page 103

7.2.2 Etat sanitaire de la population exposée page 105

7.3 Conséquences sanitaires sur la population des sauveteurs et sur la population faiblement exposée page 107

7.3.1 Conséquences des faibles doses sur les travailleurs de la CNEN lors de l’accident page 107

7.3.2 Autres personnes page 110

7.4 Commentaires sur l’aspect médical et radioprotection page 112

7.4.1 Le malade et le monde médical page 112

7.4.2 Remarques médico-politico-philosophiques page 114

7.4.3 Irradiation au quotidien page 123

7.4.3.1 Irradiation naturelle page 123

7.4.3.2 Irradiation artificielle page 124

7.4.4 Conséquences connues des faibles doses page 126

7.4.4.1 Conséquences qualitatives page 126

7.4.4.2 Conséquences quantifiées page 128

7.4.5 Normes des faibles doses de radiation page 131

[8] Chapitre 8 L’environnement page 134

8.1 Comportement chimique du césium page 135

8.2 Décontamination et contrôles lors de l’accident page 135

8.2.1 Décontamination et contrôles en extrême urgence page 135

8.2.2 Décontamination et contrôles en phase d’urgence page 137

8.2.2.1 Méthodes de contrôles page 137

8.2.2.2 Méthodes de décontamination page 142

8.3 Ce à quoi on a échappé page 149

8.4 Radioactivité résiduelle due à l’accident page 150

8.4.1 Césium non récupéré page 150

8.4.2 Contrôles de routine page 150

8.5 le traitement des substances contaminées page 152

8.5.1 Données générales sur les substances contaminées page 152

8.5.2 Les défunts page 153

8.5.3 Transport des déchets page 154

8.5.4 Le dépôt de rejets radioactifs provisoire page 154

8.5.5 Le dépôt de rejets radioactifs définitif page 159

[9] Chapitre 9 Face à la loi page 164

9.1 Litiges au sujet du local et de l’appareil page 165

9.2 Situation juridique en matière de rayonnements ionisants au Brésil page 169

9.2.1 Définitions de matériel/accident nucléaire page 169

9.2.2 Lois et normes applicables page 172

9.2.2.1 Droit lié à la Commission Nationale de l’énergie Nucléaire (CNEN) page 172

9.2.2.2 Droit lié au Ministère de la santé page 174

9.2.2.3 Droit lié au Secrétariat d’état à la Santé de Goiás page 179

9.2.2.4 Droit lié aux exploitants de l’appareil page 180

9.2.2.5 Lois de quelques états brésiliens page 180

9.2.3 Conditions légales liées aux appareils de rayons X page 182

9.3 Les enquêtes et investigations page 183

9.3.1 Schémas juridiques développés page 183

9.3.2 Situation légale des protagonistes page 185

9.3.2.1 Implication des chiffonniers page 185

9.3.2.2 Implication de Amaurillo, ancien propriétaire de la clinique page 186

9.3.2.3 Implication des médecins et du physicien de l’IGR page 186

9.3.2.4 Implication de la CNEN page 193

9.3.2.5 Implication du Ministère de la Santé et du Secrétariat à la Santé de l’état de Goiás page 198

9.3.3 Les suspectés non présentés à la justice page 199

9.4 Notions légales de la situation internationale page 200

9.5 Dossier en justice page 200

9.5.1 Les suspects selon la Police Fédérale page 201

9.5.2 Les inculpés de la justice page 201

9.5.3 Vitesse de la procédure page 204

9.6 Litiges en justice depuis l’accident page 205

9.6.1 Demande d’indemnisation page 205

9.6.2 Le dépôt de rejets radioactifs page 205

9.6.3 Changements juridiques page 206

9.6.3.1 Changements juridiques envisagés page 207

9.6.3.2 Changements juridiques intervenus page 207

9.7 Conclusions page 209

9.7.1 Conclusions de la Commission d’Enquête Parlementaire page 209

9.7.2 Conclusion de l’enquête de la CNEN page 209

9.7.3 Conclusions générales page 212

[10] Chapitre 10 Les données psychologiques page 217

10.1 Attitudes face au nucléaire page 218

10.1.1 Réactions directement liées à l’accident page 218

10.1.2 Attitudes générales, au Brésil page 219

10.1.3 Attitudes liées au nucléaire en général page 221

10.2 Attitudes personnelles et relations interpersonnelles page 226

10.2.1 Réponses lors de l’accident page 226

10.2.1.1 Réactions des victimes identifiées page 226

10.2.1.2 Attitude de la CNEN page 231

10.2.1.3 Réactions du personnel médical et des travailleurs page 235

10.2.1.4 Attitude des autorités page 240

10.2.1.5 Attitude des médias page 242

10.2.1.6 Réactions du grand public page 243

10.2.2 Attitudes depuis l’accident page 247

10.2.2.1 Attitudes des victimes depuis l’accident page 248

10.2.2.2 Réactions du personnel médical et des professionnels depuis l’accident page 250

10.2.2.3 Attitude des autorités depuis l’accident page 251

10.2.2.4 Attitude des médias et publications depuis l’accident page 253

10.2.2.5 Réactions du grand public depuis l’accident page 254

10.3 Avantages récupérés page 256

10.3.1 Profits compensatoires page 256

10.3.2 Gains financiers, politiques et professionnels page 257

[11] Chapitre 11 Les données socio-économiques page 260

11.1 Urgence - Gestion de l’accident page 261

11.1.1 Les ressources humaines en urgence page 261

11.1.2 Les besoins matériels et l’aide d’urgence aux victimes page 262

11.2 L’aide aux victimes après l’accident page 264

11.2.1 Le travail technique lié à l’environnement page 264

11.2.2 Les soins médicaux après l’urgence page 264

11.2.3 L’aide aux victimes après l’urgence page 264

11.2.3.1 L’aide aux victimes directes page 265

11.2.3.2 Les victimes non reconnues page 266

11.3 Données macro-économiques page 266

11.3.1 Les dépenses de l’état fédéral page 266

11.3.2 Les dépenses et non rentrées de l’état de Goiás page 267

[12] Chapitre 12 L’information page 271

12.1 La vision des autorités face à l’information à diffuser page 272

12.2 Quand est donnée l’information page 273

12.2.1 L’information à court terme page 273

12.2.2 L’information à long terme page 274

12.3 Qui est concerné par l’information page 275

12.3.1 Qui donne l’information page 275

12.3.2 Qui reçoit l’information page 278

12.4 Comment l’information est proposée page 282

12.4.1 Données page 282

12.4.2 Vulgarisation scientifique et inepties page 283

12.4.3 Contradictions dans les informations page 289

12.5 Quelle information est disponible page 290

12.5.1 Type d’information demandée et donnée page 292

12.5.1.1 Demandes d’informations essentielles et réponses page 292

12.5.1.2 Maladresses incitant à la non-crédibilité et minimisation page 294

12.5.1.3 Dans les publications officielles et scientifiques page 296

12.5.2 Rumeurs page 298

[13] Chapitre 13 Références bibliographiques page 314

13.1 Patron d’écriture de la bibliographie page 314

13.1.1 Livre page 314

13.1.2 Article de revue page 314

13.1.3 Code de référence bibliographique page 314

13.2 Références bibliographiques spécifiques Goiânia page 315

13.3 Documents audiovisuels page 326

13.4 Entrevues page 327

13.5 Références bibliographiques de rapport indirect page 329

[14] Chapitre 14 Bibliographie page 334

14.1 Bibliographie spécifique Goiânia page 334

14.2 Entrevues page 337

14.3 Bibliographie de rapport indirect page 338

14.4 Bibliographie générale page 343

[15] Annexes

Annexe A Définitions page 344

Annexe A.1 Définitions scientifiques page 344

Annexe A.2 Termes employés page 346

Annexe A.3 Traductions délicates page 346

Annexe B Le Brésil administratif page 347

Annexe C Vue schématique de l’installation de la bombe de césium page 348

Annexe D Vue schématique de la tête de la bombe de césium page 349

Annexe E Vue schématique du récipient de la source page 350

Annexe F Principaux foyers de contamination à Goiânia page 351

Annexe G Liens sociaux et circulation du césium entre les personnes hospitalisées page 352

Annexe H Calendrier Septembre-Novembre/1987 page 353

Annexe I Valeurs de la recette des impôts sur les ventes de l’état de Goiás 1985-1990 page 354

Annexe J Impôts ICM/ICMS de l’état de Goiás de janvier 1985 à décembre 1990 page 355

Annexe K Impôts ICM/ICMS de l’état de Goiás de janvier-Avril 1985 à 1990 page 356

Annexe L Deux mesures de contamination d’enfants page 357

Annexe M Cumul de dose évaluée de 130 personnes à partir de mesures cytogénétiques page 358

Annexe N Recommandations de doses limites pour les membres du public de la CIPR de 1985 page 359

Annexe O Dose moyenne reçue par an : 3,6 mSv d’après BEIR V page 360

Annexe P Dose naturelle reçue par an : 2,44 mSv d’après CNEN page 361

Annexe Q Délai d’apparition des cancers page 362

Annexe R Adresses des éditeurs et organismes

[16] Figures

Figure 6.1 : Pénétration des rayonnements page 62

Figure 6.2 : Spectre d’ondes électromagnétiques page 63

Figure 6.3 : Diminution de l’activité de la source de Cs de Goiânia avec le temps page 67

Figure 6.4 : Atténuation de la radiation gamma du Cs par divers matériaux page 68

[17] Tableaux

Tableau 6.1 : Unités de mesure page 65

Tableau 6.2 : Répartition des cliniques de radiothérapie au Brésil (voir carte des régions page 347) page 69

Tableau 6.3 : Protection et hygiène personnelle de 91 professionnels (26 %) exposés du secteur de radiodiagnostic à Goiânia (07-11/1989) page 78

Tableau 6.4 : Protection effectuée sur des patients et accompagnants par 91 professionnels exposés du secteur de radiodiagnostic à Goiânia (07-11/1989) page 79

Tableau 7.1 : Nombre de personnes détectées parmi les 125 800 examinées jusqu’en avril 1988, suivant le degré de gravité page 82

Tableau 7.2 : Doses engagées de 129 personnes contaminées de façon interne et externe page 83

Tableau 7.3 : Syndrome d’irradiation aiguë (SAI), dose cytogénétique et hospitalisation page 89

Tableau 7.4 : Mesures anthropogammamétriques (CCI) au12/01/1988 page 92

Tableau 7.5 : Différenciation et répartition des 8 patients ayant reçu le GM-CSF selon les auteurs page 93

Tableau 7.6 : Période biologique du césium page 98

Tableau 7.7 : Répartition de prise de Bleu de Prusse suivant l’âge page 98

Tableau 7.8 : Exposition des travailleurs évaluée par film dosimétrique page 109

Tableau 7.9 : Niveaux de référence utilisés par la CNEN pour les décisions de décontamination page 110

Tableau 7.10 : Expositions typiques en radiographie page 125

Tableau 7.11 : Estimation des cancers mortels en excès - Diminution de vie moyenne (pour 100 000 personnes exposées) page 129

Tableau 7.12 : Limites de dose adoptées par la CNEN page 131

Tableau 7.13 : Normes CIPR comparées 1977 et 1985 page 132

Tableau 8.1 : Surveillance de l’environnement par la FEMAGO page 152

Tableau 8.2 : Classement des déchets radioactifs page 157

Tableau 10.1 : Changements perçus après l’accident de Goiânia page 248

Tableau 11.1 : Répartition par domaines des équipes de la CNEN page 262

Tableau 11.2 : Participation des institutions page 262

Tableau 12.1 : « Avez-vous des connaissances ou explications au sujet de : » page 281

Tableau 12.2 : Qu’est-ce que la radioactivité ? (enquête réalisée en 1990) page 282