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Déjà révélateur en soi, il brille surtout par le rapport qu’en ont fait les autorités, rapport lui-même basé sur celui de l’entreprise.

Dans une fabrique de papiers est arrivé un appareil radioactif, correctement étiqueté, muni d’une jauge contenant une source de 100 mCi de 137Cs.

Mais les ouvriers ont pensé que le signe de la radioactivité s’appliquait au contenant plutôt qu’au contenu, qu’ils ont donc enlevé, auprès duquel ils sont restés une vingtaine de minutes.

Le centre de contrôle de l’entreprise, constatant que les appareils de mesure indiquaient une élévation de radioactivité, se sont empressés de penser que la cause en était… un défaut de l’appareil de mesure.

C’est donc un électricien qui fut appelé et détecta, lui, la véritable origine de l’irradiation. Ce n’est donc que près de quatre heures plus tard que fut signalé l’incident.

Circonstances

 C’est arrivé au moment du changement d’équipe,

 L’obligation de fermeture de l’obturateur avant le retrait de la jauge n’a pas été respectée,

 L’obligation de présence d’un spécialiste de radioprotection n’a pas été respectée,

 Les ouvriers ne portaient pas de dosimètre.

L’entreprise a évalué « dans le pire des cas » l’exposition des travailleurs à 116 mrem. Rappelons que la norme CIPR annuelle pour le public est de 100 mrem, celle pour les travailleurs de 500 mrem.

Devinez quoi ?

« L’entreprise ne considère pas ces expositions comme des surexpositions. »

Visitez le sommaire complet de la thèse « Un accident technologique majeur : Goiânia, 1987, Brésil. Dispersion d’une pastille de césium 137 radioactif ».